岳普湖县新疆福瑞旅游开发有限公司“1·20”一般机械伤害亡人事故调查报告

2025年1月20日15时22分，岳普湖县达瓦昆景区新疆福瑞旅游开发有限公司经营的滑雪场冰雪大世界项目发生一起机械伤害事故，造成1名游客死亡，直接经济损失100.4万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，岳普湖县人民政府组织县应急管理局、公安局、人社局、工会等单位成立岳普湖县新疆福瑞旅游开发有限公司“1·20”一般机械伤害亡人事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行组织调查，并同步邀请县纪检监察机关参与全程事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、综合研析，查明事故发生经过，查清事故原因，认定事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，新疆福瑞旅游开发有限公司“1·20”一般机械伤害亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

企业名称:新疆福瑞旅游开发有限公司（以下简称滑雪场）；

企业类型：有限责任公司（自然人/法人）；

成立日期：成立于2021年6月17日；

统一社会信用代码：91653128********8H；

法定代表人：张**；

企业地址：新疆喀什地区岳普湖县铁热木镇10村达瓦昆景区27号；

注册资本：1000万元；

经营范围：餐饮服务；高危险性体育运动（滑雪）；高危险性体育运动（游泳）；旅游业务；食品销售；建设工程设计；建设工程施工一般项目：游乐园服务；休闲观光活动；租借道具活动；公园、景区小型设施娱乐活动；园林绿化工程施工；游览景区管理；旅游开发项目策划咨询；特种设备出租；特种设备销售；酒店管理；企业管理咨询；食品、酒、饮料及茶生产专用设备制造；建筑工程机械与设备租赁。

（二）滑雪场项目运行情况

滑雪场项目由新疆福瑞旅游开发有限公司2021年10月底开工建设，项目总建设面积25000平方米，于2021年12月竣工，其中雪道12000平方米，1条登山魔毯用于输送游客。滑雪场项目未取得《高危性体育项目经营许可证》。

（三）事故设备情况

登山魔毯规格型号：DQMT-S15KW；产品编号：DQ-MTSC012；出厂日期：2022年1月8日。制造厂商：河南大齐娱乐设备有限责任公司。登山魔毯呈隧道式构造，顶面用红白相间色树脂遮挡，魔毯两侧设置压条封装，毯带宽度0.65米，厚度0.0085米，长度180米，2022年1月8日登山魔毯安装验收合格。登山魔毯不属于特种设备，事发时设备运行完好。

（四）相关单位基本情况

新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司，成立于2000年12月9日，统一社会信用代码：91653128********5H，法定代表人：廖**，企业地址：新疆喀什地区岳普湖县铁热木镇27号。注册资本：3亿元。经营范围：旅游业务；房地产开发经营；烟草制品零售；住宿服务；餐饮服务；广播电视节目制作经营；互联网信息服务；露营地服务；文化场馆服务；户外用品销售；物业管理；游乐园服务。

（五）有关合同签订情况

2023年10月23日，新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司（甲方）与新疆福瑞旅游开发有限公司（乙方）签订招商引资项目合作协议，乙方承租甲方90亩场地，租期为20年，自2021年10月1日至2041年12月31日，双方实行利润分配，运营前两年作为投资回收期不予以收益分成，从2023年12月15日起按照每日收入的20%给与甲方。

（六）事故发生单位安全管理情况

1.新疆福瑞旅游开发有限公司。实际控制人长期不在岗，未履行安全生产主要负责人职责，未建立落实全员安全生产责任制，未依法保证安全生产所必需的人员、资金的投入，未建立落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未建立安全生产教育和培训档案。临时安排员工负责滑雪场日常管理，未能按照安全生产法律法规的要求组织和管理安全生产工作，未采取必要措施保障安全生产。安全管理人员未经培训考核取得相应资格，未履行安全生产管理职责，未检查本单位的安全生产状况，未提出改进安全生产管理的建议。未按照登山魔毯使用说明开展日常检查、维护和保养，无每日试运行前检查和确认记录，使用期间未落实每12个月书面通知厂家进行全面检查并出具安全检测建议书要求，未按照厂家提供的《魔毯设备日巡检和维护记录》开展巡检维护，自制《达瓦昆滑雪场魔毯检查记录表》重点检查要素不全面，不能如实反映登山魔毯安全管理情况。仅有1张2025年1月20日排查出电机控制箱线路老化问题的检查记录。设备安全管理不到位，登山魔毯上站平台、下站平台安全员未履行岗位职责，未告知并监督引导乘客安全乘用魔毯，未引导组织游客正常脱离毯带。

2.新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司。对滑雪场安全生产工作进行统一管理，组织签订了安全生产责任书，定期召开安全生产会议，定期安排专人检查安全生产工作落实情况，每日开展日常巡检，督促整改问题隐患。但未与承租单位（滑雪场）签订专门的安全生产管理协议，未在《合作协议》中约定各自的安全生产管理职责。

3.岳普湖县文广旅局。行业监管责任落实不到位，一是安全监管宽松软。2024年12月27日新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司因滑雪场未取得《高危性体育项目经营许可证》对其下发了停业整改通知书，并向县文广旅局反映该问题情况，县文广旅局未对滑雪场采取任何措施。二是执法检查流于形式。经查阅资料，据现场检查记录（岳）文综执检字〔0000354〕号显示，2024年12月30日县文广旅局执法人员艾**和迪**对滑雪场开展执法检查，反馈10条安全隐患问题，均未发现未办理《高危性体育项目经营许可证》、主要负责人长期不在岗、安全管理和培训教育不到位等方面存在的问题隐患，且该现场检查记录未注明整改时限，被检查单位也未签收，执法人员未在文书上记明拒收的事由和日期。三是行政许可审批超时限。经查阅档案，新疆福瑞旅游开发有限公司于2024年12月27日向县文广旅局提交了《高危性体育项目经营许可证》申请书及相关资料，县文广旅局工作人员迪**在申请书经办人处签名并写明“材料不全”意见，落款时间为2024年12月30日，申请书上实地核查栏意见未填写，经办人也未签字，体育局主管部门意见栏也没有署名盖章。2025年1月20日县文广旅局向新疆福瑞旅游开发有限公司下发了不予批准决定书，不予批准原因为“经审查不符合《经营高危险性体育项目许可管理办法》第六条、第八条之规定”。按照《经营高危险性体育项目许可管理办法》第九条规定，滑雪场提出申请至县文广旅局作出不予批准决定用时25天，已超出法定20日的受理期限，在滑雪场申请人提交的申请材料不齐全时，未一次性告知申请人必须补正的全部内容。同时经谈话了解，滑雪场经营人员未收到县文广旅局不予批准的决定书，疑似存在造假、对抗事故调查。四是行政处罚不规范。据2025年1月17日现场检查记录（岳）文综执检字〔0000354〕号显示，地区执法支队田*（非本人签字）、县文广旅局王*、艾**等3名执法人员以现场检查记录的文书代替行政处罚决定（停业整顿）文书，被检查单位签收处空白，也未在文书上记明拒收的事由和日期。

（七）事故单位相关人员情况

法定代表人：张**，长期患病未参与公司经营决策管理。

实际控制人：魏**，长期在居住在河南省，日常通过电话、微信等形式安排朱**等公司员工开展滑雪场管理工作。

临时负责人：朱**，因实际控制人魏**长期不在岗，按照魏**安排负责日常滑雪场管理工作。

二、事故发生经过、应急救援及善后情况

（一）事故发生经过。经与相关人员调查谈话了解以及调取景区内视频监控资料显示，2025年1月20日15时22分许，迪**在岳普湖县达瓦昆滑雪场游玩时，在登山魔毯上距离父母15米处独自向上行进，在登山魔毯距地面顶端1米处时迪**趴在了登山魔毯上，行进至登山魔毯下站台末端时双脚顶起了末端的活动盖板，导致下肢卷入登山魔毯传送带轧辊中，15时23分工作人员对登山魔毯进行断电，断电后迪**髋关节卡在登山魔毯传送带轧辊中。

（二）应急救援情况。事故发生后滑雪场临时负责人朱**立即拨打了120救护和119、110紧急救援电话，利用滑雪场应急救援器材将魔毯传送带轧辊底部冰雪进行清除，并用撬棍对轧辊进行了掰撬，一时无法撬开，随后用毯子对迪**进行了保温处理。15时49分铁热木镇卫生院医护人员、铁热木镇派出所民警抵达现场。16时07分消防救援大队抵达现场对魔毯传送带轧辊进行了破拆切割，16时28分将迪**从魔毯传送带轧辊救出。16时29分由铁热木镇卫生院救护车送至县人民医院抢救，17时02分抵达县人民医院开展抢救，17时25分伤者经抢救无效死亡。

（三）事故接报及响应。事故发生后滑雪场临时负责人朱**于15时25分左右先后拨打120、119、110急救电话，15时30分通知新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司叶*。叶*于15时35分左右向县委常委艾**和县文广旅局党组成员、副局长严**报告了事故情况，县委常委艾**立即赶赴现场进行抢险救援指导。16时10分县应急管理局党委副书记、局长梁**接到该公司叶*电话报告后及时赶赴现场组织开展抢险救援。期间县文广旅局未向县应急管理局报告事故。县政府副县长吐**会同县应急管理局党委书记陈*以及县文广旅局、新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司等单位同志第一时间在县人民医院协调救治伤者事宜。县应急管理局于17时10分向地区应急管理局电话报告事故情况，随后通过电子政务上报了事故快报。

（四）事故救援评估情况。事故发生后，现场负责人在有效时间内向各有关部门通知了事故发生情况，岳普湖县委、县政府领导及时赶赴事故现场，组织各方力量全力做好应急处置、救治工作，应急处置得当，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

    （五）医疗救治和善后情况。事故发生后，伤者被120救护车带到县人民医院救治，后经救治无效，于1月20日下午17时25分宣布死亡。根据县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号45814306220250033），死亡原因：腹部损伤。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。迪**（死者），女，维吾尔族，3岁11个月，身份证号：653129********2622，户籍地址：图木舒克市***。

（二）直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），经统计，本事故造成直接经济损失约100.4万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因。一是登山魔毯安全员履职不到位，未时刻关注乘客行为。上站台安全员未告知并监督乘客监护好12岁以下儿童。下站平台安全员未发现迪**爬卧在输送带上的不安全行为，未监护、搀扶迪**正常脱离毯带，导致事故发生。二是监护人安全意识淡薄，未陪护迪**乘用登山魔毯，使其独自反向爬卧在魔毯上行进，在到达下站平台末端时双脚推起活动盖板，下肢及髋关节卷入轧辊中，导致事故发生。

2.间接原因。企业层面：一是安全管理不到位。主要负责人长期不在岗，未取得《高危性体育项目经营许可证》前提下违规擅自营业。二是设备巡护不到位。未能严格按照魔毯设备日周巡检工作要求开展日常巡检，未及时发现潜在的安全隐患，未落实每日使用前10分钟试运行要求。三是培训教育不到位。未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，特别是魔毯安全员未经培训取得《魔毯安全员资格证书》，缺乏安全管理技能，安全意识淡薄。安全提示不到位。滑雪场未对游客进行充分的安全提示，特别是关于登山魔毯的正确乘用方法和注意事项。四是安全警示不到位。滑雪场安全警示标志不规范，登山魔毯区域内未设置安全警示标志和安全须知。五是应急准备不到位。未配备必要的应急救援装备，员工未接受充分的应急常识培训和应急演练。属地管理层面：新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司未与新疆福瑞旅游开发有限公司（滑雪场经营方）签订安全生产管理协议，对景区生产经营单位安全生产管理责任不明确。行业监管层面：县文广旅局行业监管责任落实不到位，对滑雪场未依法取得批准、不具备安全生产条件擅自从事经营活动未依法处置。

（二）事故性质

岳普湖县新疆福瑞旅游开发有限公司“1·20”一般机械伤害亡人事故是一起生产安全责任事故。

五、相关单位存在的主要问题

（一）事故发生单位。新疆福瑞旅游开发有限公司安全生产主体责任不落实，实际控制人长期不在岗，职责落实悬空。未取得《高危性体育项目经营许可证》前提下违规擅自营业。安排没有实际决策权的员工负责滑雪场日常管理。未建立并落实本单位全员安全生产责任制，未依法保证安全生产所必需的人员、资金的投入，未建立落实安全教育培训管理制度，主要负责人、安全管理人员未经培训考核取得相应资格，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。未建立落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未定期对魔毯进行维护检修，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故相关单位。新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司属地责任落实不到位，未与滑雪场签订安全生产管理协议，对景区生产经营单位安全生产管理责任不明确。

（三）行业监管单位。县文广旅局行业监管责任落实不到位，在受理审批《高危性体育项目经营许可证》事项中超法定时间，且疑似存在造假、对抗事故调查。在接到举报滑雪场未依法取得批准，不具备安全生产条件擅自从事有关活动报告后未依法进行处置。未依法依规报告事故情况。安全生产检查走过场，对滑雪场存在问题隐患和风险隐患应发现而未发现。安全生产行政执法不规范，用现场检查记录文书代替行政处罚（停业整顿）文书，且停业整顿措施未经主要领导审批，被检查单位签收处空白，也未在文书上记明拒收的事由和日期。

六、对有关责任认定和对事故责任者处理意见

（一）事故单位处理建议

1.新疆福瑞旅游开发有限公司，作为事故发生单位，主体责任不落实，未依法保证安全生产所必需的人员、资金的投入，导致生产经营单位不具备安全生产条件，未取得《高危性体育项目经营许可证》擅自从事经营活动；未落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、四十一条之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由县文广旅局责令其停业整顿，由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对其给予行政处罚。

2.新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司，作为达瓦昆景区项目管理部门，未组织签订安全生产管理协议，安全生产管理职责不明确。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，对事故的发生负有间接责任，建议由县文广旅局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定对该公司给予行政处罚。

（二）事故相关责任者处理建议

1.艾**，男，作为滑雪场登山魔毯上站平台安全员，未告知并监督引导乘客安全乘用魔毯，未发现并制止迪**独自乘用登山魔毯，对事故发生负有直接责任，建议滑雪场按照公司相关规定进行处理。

2.艾**，男，作为滑雪场登山魔毯下站平台安全员，未告知并监督引导乘客安全乘用魔毯，未监护迪**正常脱离毯带，对事故发生负有直接责任，建议滑雪场按照公司相关规定进行处理。

3.阿**，男，作为滑雪场安全管理人员，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。未组织或者参与本单位应急救援演练。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对事故负有直接管理责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其给予行政处罚。

4.朱**，男，作为滑雪场临时负责人，未能按照安全生产法律法规的要求落实安全生产管理工作，未采取必要措施保障安全生产，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对事故负有直接管理责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其给予行政处罚。

5.魏**，男，作为滑雪场实际控制人，与法人同为安全生产第一责任人，未履行安全生产第一责任人责任，建立并落实本单位全员安全生产责任制；未依法保证安全生产所必需的人员、资金的投入，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对事故负有领导责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其给予行政处罚。

6.张**，男，作为滑雪场法人，因长期患病不在岗，未参与公司经营决策。建议县应急管理局依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第二款之规定，不予行政处罚。

7.廖**，女，新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司法人。统筹监督景区安全生产工作不到位，未组织签订专门的安全生产管理协议，安全生产管理职责不明确，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，对事故的发生负有管理责任，建议由县文广旅局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定对其给予行政处罚。

（三）对行业监管部门的处理建议

岳普湖县文广旅局，作为行业监管部门，在受理审批《高危性体育项目经营许可证》事项中超法定时间，且疑似存在造假、对抗事故调查情况。接到举报信息未依法处置。未向县委、政府和县应急管理局报告事故，安全生产检查走过场，行政执法不规范。责成县文广旅局向县委、县人民政府作出深刻的书面检查，对疑似造假相关责任人员移交县纪委监委处理。

（四）对相关公职人员的处理建议

1.严**，男，现任县文广旅局党组成员、副局长（主持全盘工作）。落实行业部门安全监管职责不到位，未做到“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的要求，对滑雪场未依法取得批准，擅自从事经营活动的违法行为未依法处置。对事故发生负有主要领导责任，建议由县纪委监委处理。

2.迪**，女，县文广旅局执法大队干部，受理审批滑雪场申请《高危性体育项目经营许可证》用时25天，超出法定20日的要求。建议由县纪委监委处理。

3.艾**，男，县文广旅局执法大队干部（执法大队临时负责人），在接到新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司反映滑雪场未取得《高危性体育项目经营许可证》违法行为报告后，未依法全面、客观、公正地调查并采取相应措施。行政执法不规范，用现场检查记录文书代替行政处罚决定（停业整顿）文书，被检查单位签收处空白，也未在文书上记明拒收的事由和日期。

建议由县纪委监委处理。

4.王*，男，县文广旅局二级主任科员，行政执法不规范，用现场检查记录文书代替行政处罚决定（停业整顿）文书，被检查单位签收处空白，也未在文书上记明拒收的事由和日期。建议由县纪委监委处理。

5.田*，男，地区文广旅局一级主任科员，行政执法不规范，用现场检查记录文书代替行政处罚决定（停业整顿）文书，被检查单位签收处空白，也未在文书上记明拒收的事由和日期。建议由县纪委移交地区纪委处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，守牢守住安全底线。要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，进一步树牢安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。要以“时时放心不下”的责任感，切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的能力水平。要深刻汲取事故教训，深入落实防范事故各项措施，建立完善安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。

（二）深刻吸取教训，压实企业主体责任。一是达瓦昆景区各类企业要建立健全安全责任相关规章制度和操作规程，制定合理的安全技术防范措施，强化现场安全管理，加强安全教育和培训，落实风险辨识管控和隐患排查治理。二是加强维保，保障设备安全性能。要加强设备维护保养，配备技术力量，认真做好设备开机安全检查，加强日常维护保养，定期更换易损零部件，确保设备安全性能符合要求。三是完善应急救援预案，制定魔毯项目专项应急处置方案，定期开展应急演练，对救援人员依规定期开展教育培训。

（三）举一反三，开展景区景点安全生产风险隐患专项排查整治工作。新疆达瓦昆文旅投资发展集团有限公司要督促景区景点经营单位严格落实风险隐患排查治理制度，发动全体员工参与风险点排查、辨识和隐患排查治理，主要负责人定期组织研究本企业事故隐患排查整治工作，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题。

（四）严格履行监管职责，切实消除各类隐患。县文广旅局按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，履行安全生产监管职责。要从本次事故中深刻吸取教训，举一反三，督促事故单位对存在的违法违规行为和隐患问题逐条整改落实，扎实开展本行业领域内的游乐场所和游乐设施安全风险隐患排查整治，压实压紧企业主体责任。

（五）规范行政执法程序，严格依法执法工作。县文广旅局要加强对行政执法人员的法律培训，提高其专业知识和技能，使其能够更好地适应安全生产执法工作的需要；要建立健全行政执法程序，明确执法步骤、时限和要求，确保执法活动的规范性和合法性，在执法过程中，要充分考虑当事人的合法权益，保障其陈述、申辩和听证等权利，确保执法公正、公平。

（六）强化应急统筹协同，提升应急处置能力。各乡镇、各部门要健全安全生产事故应急预案并组织演练，完善企业与政府部门之间、政府相关部门之间的协调联动机制，做到上下联动、左右协同，各级各部门要依职责依预案切实做好第一现场处置和统筹协调工作，主动靠前开展现场处置。各相关部门要加强应急预案体系建设、应急救援队伍体系建设、应急物资装备体系建设、突发事件应急处置等各项工作。要切实履行属地责任，对辖区安全生产、突发事件应对工作加强统一领导，统筹协调各部门加强沟通协作，建立顺畅的信息通报渠道，做好各类突发事件的应急处置工作。

岳普湖县新疆福瑞旅游开发有限公司“1·20”

一般机械伤害亡人事故调查组

2025年5月15日