岳普湖县新疆祺丰纺织有限公司“7·7”一般机械伤害事故调查报告

2026年7月7日22时28分许，岳普湖县新疆祺丰纺织有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失113万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，岳普湖县人民政府组织泰岳工业园区管委会、县应急管理局、公安局、工信局、总工会、人社局等单位成立岳普湖县新疆祺丰纺织有限公司“7·7”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行组织调查，并同步邀请县纪检监察机关、检察院参与全程事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、综合研析，查明事故发生经过，查清事故原因，认定事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定岳普湖县新疆祺丰纺织有限公司“7·7”一般机械伤害事故是一起因作业人员违规操作、企业安全管理不到位，造成1人死亡的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

新疆祺丰纺织有限公司2021年6月落户于岳普湖县泰岳工业园区兴业路24号，统一社会代码：****28MA79GH****，法定代表人：陈**，身份证号：****0319790617****，经营范围：面料纺织加工，棉纱加工，棉花加工，棉花收购，国内贸易代理。企业规模：该企业是一家集纺纱，织布一体的产业链企业，占地面积186亩，4栋厂房，5万锭环锭纺纺纱设备规模，45台大圆机织布机2025年8月逐步投入生产，现有员工210人。

（二）事故设备概况

涉事设备为CDFU150型卧式液压打包机，全机外形长4647mm*宽900mm*高2300mm，最大推力约13000kg/15000kg。该设备顶部设置两个蓝色除尘旋风筒；外接金属通风管道；右侧设置观察窗高410mm*宽320mm；落棉箱长668*宽686mm*高750mm；打包室长1000mm*宽600mm*高855mm，2023年5月经检验合格出厂，配套行程限位开关，开关线路完好。

（三）事故发生单位安全管理情况

一是法定代表人履职不到位，未督促落实全员安全生产责任制，未督促检查本公司安全生产工作。二是安全教育培训不到位，未对新入职员工开展三级教育培训考核合格直接上岗作业，未保证作业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。涉事打包机操作工于5月15日入职上岗，企业未对其开展三级安全教育培训，安全意识淡薄。三是现场管理不到位。车间主任、班组长现场安全生产巡回检查不及时，未及时发现并制止违章违规作业的事故隐患。四是未对从业人员进行定岗定责。企业未根据生产工艺、设备操作及风险辨识要求，明确各岗位从业人员的具体工作内容、操作流程及安全生产职责，导致岗位职责边界模糊。

（四）行业监管部门履职情况

1.岳普湖泰岳工业园区管委会。制定了《岳普湖泰岳工业园区安全生产检查暨企业帮扶指导工作计划》《2026年岳普湖县工业园区安全生产专业委员会上半年安全生产工作计划》，按照“计划”要求，于3月9日、3月12日、3月22日、5月21日、5月26日对新疆祺丰纺织有限公司开展了安全生产检查，发现并督促整改问题隐患15条；组织召开安全生产会议5次，警示教育会议2次，基本履行了属地安全管理职责。

2.岳普湖县应急管理局。对全县重点企业实行了分级分类管理，编制了年度执法检查计划，制定了《岳普湖县应急管理局2026年度安全生产监督检查执法计划》（已在县政府官网上公示），将新疆祺丰纺织有限公司纳入了重点执法计划，于5月7日对该企业开展了安全生产执法检查，发现并督促整改问题隐患20条；于6月12日对新疆祺丰纺织有限公司开展了帮扶指导，发现并督促整改问题隐患19条；组织辖区企业开展安全生产教育培训14次、召开安全生产会议4次，基本履行了安全监管职责。

3.岳普湖县工信局。制定了《工信局2026年安全生产工作计划》，依据计划要求，于3月20日、5月2日、6月3日对新疆祺丰纺织有限公司开展了安全生产检查，发现并督促整改问题隐患6条；组织召开安全生产会议3次，教育培训、警示教育会议2次，基本履行了安全监管职责。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

7月7日22时左右，艾麦***和肉孜***共同在清花车间除尘室进行废棉打包、清扫作业，期间肉孜***在除尘机组旁清扫地面棉絮，看到艾麦***用手通过观察窗清理落棉箱内的棉花，因肉孜***准备下班，想要将打包机内包装好的棉包退出打包机，便到打包机电控制系统箱前将打包机控制器开关调整为自动模式，打包机开始推棉作业，随后听到机器内有人呼喊，肉孜***迅速将打包机控制器按钮调整为手动方向，打包机停止作业，发现艾麦***在打包机观察窗下方的落棉箱内，头朝上呈蜷缩姿势，并立即叫来班组长阿斯米***打开打包室顶板，清理仓内棉花进行施救。同时班组长阿斯米***拨打了119、120、110紧急救护电话。经调查了解，肉孜***从看到艾麦***用手通过观察窗清理落棉箱内的废旧棉，到操作打包机推棉作业，间隔大约5分钟时间。

（二）事故现场情况

事故发生在清花车间除尘室内，该除尘室内有一套除尘机组、一台CDFU150型卧式液压打包机，卧式液压打包机为发生机械伤害事故主要设备。打包机观察窗呈向外开启状态，出料门两侧张贴黄色安全警示标志，左侧标识文字：闸板下降时禁止操作，右侧标识文字：禁止人进入打包机挖棉；左侧配套独立电控制系统箱。工作原理：棉花经处理后，落入棉箱，当棉层达到下棉箱光电位置时，打包机压棉油缸开始自动打包，形成后进行捆绑处理，若棉层达到斗型棉箱光电位置，则停止前方给棉。经调查还原，死者在进入落棉箱时设备电控制系统处于手动停止打包状态。据调查了解该企业生产量，日常打包一包废棉需要4至5个小时，事故发生时死者位于观察窗下方的落棉箱底部，打包室内右侧有三分之二被压紧的棉花紧贴挡板，排除了死者从打包室进入到落棉箱部位的可能性。通过县公安局现场勘查、现场人员模拟进入落棉箱测试得出结论，与死者身形、体态、体重相似的人员可以通过观察窗进入落棉箱。

（三）事故信息接报及响应情况

22时02分许消防救援局、120急救中心接到报告，22时08分消防救援局抵达现场，22时10分救护车抵达现场，22时28分消防救援局将人员救出，22时35分救护车抵达县人民医院急救室进行救治。22时10分许园区管委会、县应急管理局接到110指挥中心事故报告，随后县应急管理局电话向分管县领导县委常委艾尔***报告事故情况，县委常委艾尔***会同应急管理局主要领导第一时间赶赴医院进行现场统筹和伤员救治各项工作。同时县应急管理局、公安局赶赴事故现场开展现场封锁、勘验等工作。22时51分许，县委、政府向地委、行署报告了事故情况。22时53分许县应急管理局向地区应急管理局应急指挥中心电话报告并报送信息快报。

（四）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。事故发生后，艾麦***被120救护车带到县人民医院救治，后经救治无效，于23时34分宣布死亡。根据县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因判定为腰椎完全断裂合并脊髓完全断裂。

2.善后情况。事故发生后，第一时间成立善后处置工作组积极有序开展死亡人员家属心理安抚，家属情绪稳定，目前死者遗体已下葬，双方已达成赔偿协议。

（五）应急救援评估

事故发生后，在岳普湖县委、县人民政府领导下，相关部门整体联动，事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，未引发社会面舆情。

（六）其他可能因素排除

因现场无监控设备、无其他在场人员，通过事故询问笔录资料分析，无法排除人为故意因素、无法判断死者进入落棉箱目的。

（七）其他情况

通过事故询问笔录资料显示，与死者当班作业人员肉孜***口述曾看到艾麦***用手通过观察窗清理落棉箱内的棉花。日常作业过程中落棉箱内有棉花会影响打包室内棉花捆绑绳子，员工会用手通过观察窗清理落棉箱内的棉花。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

艾麦***，男，维吾尔族，1983年7月出生，身份证号：****2819830723****，户籍地：新疆岳普湖县铁热木镇山格力齐村3组020号。生前系新疆祺丰纺织有限公司员工，于2026年5月15日与企业签订了《新疆祺丰纺织有限公司劳务合同》，担任普工岗位开始在新疆祺丰纺织有限公司务工。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计113万元。

四、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

员工违规进入落棉箱内清理棉花，未进行断电、上锁挂牌，导致当班其他作业人员直接启动设备液压程序，将落棉箱内人员挤压致死。

（二）间接原因

一是三级安全教育未落实，企业未按规定对新入职员工开展完整厂级、车间级、班组级三级安全生产教育培训，无培训课件、授课记录、签到表、考核试卷等完整培训档案，仅由厂长、班组长口头告知基础操作流程，系统性安全培训缺失。二是未落实一机一岗书面安全技术交底制度，未对打包机岗位新员工开展专项安全技术交底，无书面交底文件、无交底双方签字记录。三是厂长、安全管理人员、班组长安全管理责任悬空，明知涉事员工未经安全培训、无设备操作风险认知，作业期间疏于现场巡查、未实时管控岗位人员动态，未及时发现并制止员工擅自进入落棉箱内的高危违章行为。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该起事故是一起因作业人员违规操作、企业安全管理不到位引发的一般生产安全责任事故。

五、涉事单位存在的主要问题

（一）企业主要负责人履职不到位。企业法定代表人、实际控制人等主要负责人履行安全生产管理职责不到位。一是虽然建立了全员安全生产责任制，但对班组长、安全管理人员、操作工各级岗位安全履职情况未定期开展检查。二是安全管理人力保障投入不足，违规安排安全管理人员兼岗、混岗，未足额配备专职安全生产管理人员，安全监管力量无法满足车间高风险设备管控需求。三是未统筹落实新员工三级安全教育、一机一岗安全技术交底等法定基础安全制度，对车间存在的“新员工未经培训上岗、岗位无书面安全交底”等重大隐患失管失察。四是未定期组织开展全厂安全生产隐患排查、高风险设备专项整治，未建立液压打包机清堵、检修标准化作业管控流程，风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制长期流于形式。

（二）从业人员安全培训教育制度形同虚设。一是未严格落实新员工三级安全教育制度，对5月新入职涉事员工未开展规范、完整的厂级、车间级、班组级安全生产教育培训，无培训课件、授课签到、考核试卷等全套培训档案，仅依靠班组长口头简单交代基础操作，系统性安全培训缺失。二是未针对液压打包机这类高风险设备组织专项安全培训，未向新员工告知设备腔体存在挤压致死、液压油缸回弹等重大安全风险，导致新员工不具备岗位风险辨识能力，不清楚私自入仓的致命危害。

（三）未落实一机一岗安全技术交底要求。未执行一机一岗书面安全技术交底管理制度，未针对液压打包机岗位向新员工开展专项书面安全技术交底，无交底文件、无双方签字留存记录，未向员工讲清设备内部构造、液压油缸危险点、堵料故障标准化安全处置流程。

（四）安全员未专职专岗履职。企业安全生产管理人员存在兼岗、混岗问题，安全员无法全身心、常态化开展安全生产监督管理工作，安全管理力量投入不足，难以全覆盖开展车间岗位隐患排查、现场作业监督、培训交底核查等工作，安全监管基础保障严重不足。

（五）现场安全管控不足。一线车间、安全员、班组长安全管理责任悬空，明知涉事员工未经安全培训、无风险辨识能力的新上岗人员，作业过程中疏于现场巡查、未实时管控岗位人员动态，未能及时发现员工擅自进入打包机危险腔体开展清堵作业，现场实时管控失效。

（六）从业人员未进行定岗定责。企业未对其岗位所对应的设备安全操作规范、日常检查维护责任、应急处置程序等作出明确规定，也未以书面形式告知或签订岗位安全责任书，致使作业人员对自身岗位安全职责认识不清，长期无序作业、随意操作，进一步加剧了现场管理混乱和违章行为的发生。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

艾麦***，男，维吾尔族，身份证号码：****2819830723****，生前系新疆祺丰纺织有限公司员工，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.陈**，男，汉族，中共党员，身份证号码：****0319790617****，系新疆祺丰纺织有限公司法定代表人，未严格履行企业安全生产主要负责人应履行的安全生产责任；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制长期流于形式；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条相关规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条相关规定对新疆祺丰纺织有限公司法定代表人陈**进行行政处罚，同时建议移交其所在党组织进行处理。

2.依布***，男，维吾尔族，群众，身份证号码：****2819960220****，新疆祺丰纺织有限公司安全员，未组织或者参与新入职员工安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未保证作业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条相关规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条相关规定对新疆祺丰纺织有限公司安全员依布***进行行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

新疆祺丰纺织有限公司，作为事故发生单位，安全生产主体责任落实不到位，对新入职从业人员的安全生产教育和培训缺失，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，现场安全生产巡回检查不及时，未及时发现并制止违章违规作业的事故隐患；未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制流于形式。对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条等相关法律法规。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条相关规定对新疆祺丰纺织有限公司进行行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）落实企业主要负责人第一责任是防范事故的根本前提。企业法定代表人、实际控制人必须牢固树立安全红线意识，杜绝重生产、轻安全的错误导向。必须健全符合实际的全员安全生产责任制，细化主要负责人、车间管理人员、安全员、班组长、操作工分级安全职责；足额配齐专职安全管理人员，保障安全管理人力、物力投入；常态化统筹落实三级安全教育、安全技术交底、隐患排查等法定安全工作，定期整治高风险设备管控漏洞，从顶层杜绝系统性安全管理缺陷。

（二）严格执行“先培训、后上岗”法定要求，是管控新员工安全风险的核心抓手。新员工是机械伤害事故高发群体，企业必须刚性落实三级安全教育、岗位专项安全培训制度，建立一人一档完整培训档案，配齐培训课件、签到记录、考核试卷，未培训、考核不合格人员一律不得独立上岗。针对液压打包机、梳棉机等高风险设备，必须单独开展设备风险专项培训，明确设备致命危险区域、禁止性行为、故障安全处置流程，常态化开展同类机械伤害事故警示教育，切实提升一线员工风险辨识与自我保护能力。

（三）压实一机一岗安全技术交底制度，实现岗位风险精准告知。所有生产设备必须落实一机一岗书面安全技术交底，新员工上岗前必须完成本机、本岗专项交底，留存交底文件、双方签字记录。交底内容必须覆盖设备内部危险结构、液压系统风险、堵料清堵标准化安全流程、设备禁入区域、应急处置措施；同步发放、逐条讲解岗位安全操作规程，清晰告知违章作业的致命危害与处罚规定，确保每名员工清楚岗位全部安全要求。

（四）健全高风险设备专项管控机制，从源头消除违章作业空间。针对液压打包机存在挤压、液压回弹重大风险，建立堵料清堵、设备检修专项作业管理制度，明确停机、断电、上锁挂牌、液压泄压、油缸支顶、专人监护标准化作业流程，严格禁止人员进入设备腔体内部清堵；完善设备本质安全改造，加装安全联锁门、外部加长清堵工具，从制度、硬件双重管控杜绝人员擅自入仓等高危违章行为。

（五）健全安全制度考核追责机制，杜绝安全管理走形式。企业不能仅简单编制安全管理制度，需配套建立制度执行监督、月度履职考核、违章追责机制。对未落实培训交底、巡查缺位、放任违章行为的班组长、安全管理人员、车间负责人严肃内部追责；对长期存在的重大安全隐患限期闭环整改，以刚性考核倒逼各级管理人员主动履职，避免安全制度、责任体系流于纸面，从根源化解系统性安全管理漏洞。