岳普湖县达瓦昆景区“6·12”一般车辆伤害事故调查报告

2023年6月12日15时52分，岳普湖县达瓦昆景区发生一起轻型多用途货车与沙漠车相撞事故，1人抢救无效死亡、1人轻伤。

事故发生后，县委、县人民政府高度重视，县委、县政府主要领导第一时间分头赶赴事故现场和医院，现场指导事故救援和救治。并对此次事故作出安排，要求县人民医院不惜一切代价全力救治伤者。县政府成立事故调查组和善后处置组，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，县政府成立了县分管安全生产领导担任组长的事故调查组和善后组，成员由县应急管理、公安、纪检、人社、市监、交通、工会、检察院等部门执法人员组成。调查组按照“四个不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。

一、事故基本情况

（一）事故单位

1.单位名称：岳普湖县大众有限责任公司

2.法人代表：吴**

3.成立时间：2002年4月8日

4.注册资金：拾万元人民币

5.注册地址：岳普湖县铁力木乡

6.事故车辆及驾驶员：

（1）轻型多用途货车：所有人为岳普湖县大众有限责任公司，2021年5月投入运营，2023年6月5日年审。驾驶人阿**，男，岳普湖县大众有限责任公司副经理。

（2）沙漠车：所有人为岳普湖县大众有限责任公司，2021年5月投入运营，驾驶人艾**，男，岳普湖县大众有限责任公司职工。

（二）事故发生企业隶属关系及安全管理情况

1.企业隶属关系：

岳普湖县大众有限责任公司：2002年4月，岳普湖县大众有限责任公司注册成立并开始在达瓦昆景区运营沙漠车项目。

达瓦昆文旅发展有限责任公司：负责景区各景点、游乐项目发包，收取承包费，履行统筹监管景区各类场所规范化经营、监管运营及安全生产管理职责。

县文广旅局：作为旅游主管部门、旅游安全生产专业委员会牵头单位，对达瓦昆景区履行旅游安全监管职责。

2.企业安全管理情况。经与相关人员谈话、调阅资料，岳普湖县大众有限责任公司安全生产主体责任落实有差距，日常车辆安全隐患排查不全面，沙漠车行驶路线管理不到位，发车前开展游客系安全带安全检查不严谨。

二、事故发生经过、现场及应急处置情况

（一）事故发生经过。2023年6月12日15时52分，达瓦昆大众有限责任公司一辆沙漠车搭载旅行社组团游6名游客，结束在沙漠景点游玩后返回途中，在景区沙漠（经度：77.0190，纬度：39.0409）处迎面与前往沙漠餐厅运送货物的一辆轻型多用途货车发生碰撞，造成两车不同程度受损，2名游客受伤。1名游客于17时15分抢救无效死亡，1名游客右臂骨折。

（二）事故现场情况。轻型多用途货车与沙漠车发生碰撞，两车均有不同程度损伤。轻型多用途货车前部受损，左侧后轮滑印痕迹1.50米，右侧后轮滑印痕迹1.00米，右侧车轮爆胎。沙漠车前部受损，前轮滑印痕迹0.08米，左侧车轮爆胎，左侧轮胎轴离断裂。死亡人员龙**安全带卡扣与安全绳滑脱，在轻型多用途货车前约2米处呈躺卧状，受伤人员胡**因外力碰撞造成右小臂受伤。沙漠车1名驾驶员、4名同乘游客以及轻型多用途货车1名驾驶员、1名同乘人员在事故中未受伤。

（三）应急处置情况。事故发生后大众有限责任公司一边拨打120急救电话，一边组织车辆将伤者往医院送。16时05分在铁热木镇9村小学前与县人民医院120急救车相遇，将伤者转移至县人民医院120急救车上。16时24分，2名伤者被送至县人民医院急救中心救治。17点05分，县应急管理局接到景区事故报告，县委、县政府主要领导、分管县领导及相关部门第一时间赶赴医院和达瓦昆事故现场进行现场指导。

三、人员伤亡、直接经济损失

（一）伤亡情况。

事故死亡人员：龙**，女，职业：教师（退休）。

事故受伤人员：胡**，女，职业：中铁局职工。

（二）直接经济损失情况。该起事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失185.9万元。

四、事故发生的原因及性质

(一)事故原因

1.直接原因

阿**驾驶轻型多用途货车运送货物与艾**驾驶承载游客的沙漠车相撞，在碰撞中龙**安全带卡扣与安全绳滑脱，龙**重度闭合性胸部损伤死亡。游客胡**被惯性致伤，右小臂骨折。

事故相关检验检查和鉴定情况：经公安交警现场提取样本检测，轻型多用途货车驾驶员阿**、沙漠车驾驶人艾**事发时均无毒驾、酒驾行为，该起事故为轻型多用途货车进入沙漠营地，与沙漠车相撞所致。经县人民医院伤亡鉴定，龙**重度闭合性胸部损伤死亡；胡**右小臂骨折，生命体征平稳。

2.间接原因

（1）岳普湖县大众有限责任公司：履行安全生产职责有差距，全员安全生产责任制压得不实。安全管理不规范，安全生产规章制度和岗位操作制度不完善。沙漠车行驶路线管理不严，沙漠车与运送物资车辆在一条路线逆向行驶，导致事故发生。

（2）岳普湖县达瓦昆文旅发展有限公司：作为达瓦昆景区项目发包管理部门，对景区重点风险防范监管未做到全面细致。

（二）事故性质

经事故调查组综合认定，岳普湖县达瓦昆景区6·12沙漠车亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）有关责任单位存在的主要问题

1.岳普湖县大众有限责任公司：履行安全生产主体责任不到位，安全管理体系不健全，安全生产规章制度和岗位操作制度不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、二十五条之规定。

2.岳普湖县达瓦昆文旅发展有限公司：作为达瓦昆景区项目发包管理部门，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，对景区重点风险防范监管未做到全面细致。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定。

3.岳普湖县文化体育广播电视和旅游局：作为行业监管部门，督促企业落实法规制度和标准不严格，协调指导高危险性项目经营活动安全管理缺位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十五条之规定。

五、对有关责任认定和对事故责任者处理意见

（一）事故单位责任及处理意见

1.岳普湖县大众有限责任公司：存在安全生产规章制度和操作规程不健全，管理不规范等问题。综合调查，岳普湖县大众有限责任公司承担事故主要责任。责令岳普湖县大众有限责任公司停业整顿。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、二十五之规定，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对其给予行政处罚。

2.达瓦昆文旅发展有限公司：作为达瓦昆景区项目发包管理部门，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，对景区重点风险防范监管未做到全面细致。综合调查，达瓦昆文旅发展有限公司承担事故间接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定对其给予行政处罚。

（二）事故单位责任者及处理意见

1.刘**，女，现任岳普湖县大众有限公司实际控制人。作为企业实际控制人，履行安全生产管理职责有差距，日常安全教育培训不严格，员工未严格执行隐患排查治理制度，每日巡检不认真，致使沙漠车管理不到位，货物运输车辆从营运路线进出，导致发生车辆碰撞1人死亡、1人受伤事故，承担事故主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定对其给予行政处罚。

2.凯**，男，现任岳普湖县大众有限责任公司副经理，4月份以来负责公司安全生产工作，履职尽责不到位，安全风险风级管控制度落实不严格，对车辆行驶路线混乱隐患未及时采取措施予以消除，承担事故重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其给予行政处罚。

3.阿**，男，岳普湖县大众有限公司副经理，轻型多用途货车驾驶员。驾驶非营运车辆与沙漠车相撞，造成车辆受损，并致1人死亡、1人受伤，承担事故直接责任，建议大众有限责任公司按照公司相关规定进行处理。

4.艾**，男，岳普湖县大众有限公司职工，沙漠车驾驶员。未认真履行安全检查责任和义务，发车前安全检查、引导缺失，驾驶沙漠车与轻型多用途货车发生碰撞，致1人死亡、1人受伤，承担事故直接责任，建议大众有限责任公司按照公司相关规定进行处理。

（三）行业监管部门责任者及处理意见

1.姜**，男，现任县文广旅局党组副书记、局长。作为县旅游安全生产专业委员会牵头单位主要领导，压紧压实安全生产工作责任有差距，日常工作中未按照班子分工给分管领导安排部署工作，对景区重点安全风险管控不严，承担监管行业领域事故主要领导责任，建议移交纪委监委处理。

2.严**，男，现任县文广旅局党组成员、副局长，安全生产分管领导。作为县文广旅局安全生产分管领导，参与旅游安全监管少，对达瓦昆文旅发展有限责任公司及景区生产经营单位落实安全生产主体情况检查不全面，督促旅游企业落实法规制度和标准不严格，承担监管行业领域事故重要领导责任，建议移交纪委监委处理。

3.叶**，男，现任达瓦昆文旅发展有限责任公司总经理。作为达瓦昆文旅有限责任公司主要领导、沙漠车运营发包方负责人，统筹景区监督管理运营工作方法简单，日常监督检查大多是现场口头督促，景区重点安全风险管理不严格，承担监管单位事故主要领导责任，建议移交纪委监委处理。

4.艾**，男，现任达瓦昆文旅发展有限责任公司副总经理，分管安全生产。作为企业安全生产分管领导，履行安全生产分管领导责任有差距，指导景区生产经营单位执行安全生产规章制度和操作规程不严格，日常安全生产督查检查记录填写不规范，承担监管单位事故重要领导责任，建议移交纪委监委处理。

六、事故教训及防范措施

（一）深刻汲取事故教训，建立健全安全责任体系。各乡镇、各部门要深刻汲取本次事故教训，进一步强化统筹组织力度，细化安全生产各环节无缝衔接，要针对景区事故暴露出的问题，持续健全完善安全生产管理制度，确保重点场所、重点部位和关键环节绝对安全。各负有安全监督管理职责的部门要严格履行的安全生产监督管理职责，严防出现思想松懈、工作脱节等问题，要始终绷紧安全生产这根弦，认真履行职责，不能有丝毫松懈、半点马虎，真正实现事事有人管，人人有责任，确保各项工作不空档、不松劲、不出事。

（二）树牢“红线”意识和“底线”思维，落实安全生产责任制。各乡镇、各部门要强化“红线”意识和“底线”思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实加强领导，紧盯道路交通、消防、建筑施工、工贸、危化、特种设备、防溺水等领域深入开展安全生产监督检查，对检查发现的各类隐患问题，要明确整改期限、按时复查，形成闭环管理，做到检查不留死角、不留空档、不留盲区，坚决遏制和防范重特大生产安全事故发生。

（三）举一反三，全面整治旅游景区及其他领域各类安全风险。县文广旅局、达瓦昆文旅发展有限责任公司要加强对景区的安全监管，要认真从事故中汲取教训，要组织人员立即对景区所有的生产经营单位开展一次全面安全生产隐患排查，认真查找和整治安全隐患。特别要组织人员对沙漠车、游艇、游船、步步惊心、涉水等风险较高项目开展地毯式排查，加强生产经营单位制度建立、岗位管理等环节管控，同时全面查找安全生产监管中存在的漏洞和不足，防范事故再次发生。

（四）加大安全生产执法检查力度。各部门要把安全生产大检查和安全监管执法紧密结合，对检查发现的隐患和问题，必须现场提出处理意见，做到应查尽查、依法严查惩处，严格落实查封、扣押、停电、停水、吊销证照、停产整顿、关闭取缔、追究法律责任等严格执法措施，防止发生以优化营商环境为名放松安全监管执法，对企业违法行为不闻不问、视而不见的情况。

（五）深入开展警示教育，严防类似事故发生。各乡镇、各部门要持续建立健全问题隐患排查整治通报制度，让红脸出汗成为常态，切实达到通报一批、警醒一片效果。各级各部门要持续运用周一升国旗、三结合等活动时机，安全生产月、工作例会、重大节日、重要活动等重要节点，突出图、声、影音宣传效果，宣传安全常识和规范要求，展播各类安全事故案例，发布警示提示，持续开展安全生产警示教育，铸牢基层群众、企业员工等群体安全风险防范意识，加大全员安全培训力度，多措并举，持续巩固安全生产培训教育成果，切实推动事中处理向事前预防转变。

 达瓦昆景区“6·12”一般车辆伤害事故调查组

 2023年8月5日