岳普湖县城乡水务投资发展有限公司“7·30”一般中毒和窒息亡人事故调查报告

2025年7月30日17时24分许，岳普湖县********有限公司污水井作业发生一起中毒和窒息亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失110万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，岳普湖县人民政府组织县应急管理局、公安局、人社局、工会等单位成立岳普湖县********有限公司“7·30”一般中毒和窒息亡人事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行组织调查，并同步邀请县纪检监察机关参与全程事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、综合研析，查明事故发生经过，查清事故原因，认定事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，岳普湖县********有限公司“7·30”一般中毒和窒息亡人事故是一起因安全常识缺乏、安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

岳普湖县********有限公司，统一社会信用代码：91653128********X7，注册类型：有限责任公司（国有独资），法定代表人：张**，注册资金：壹仟万元整，注册地址：新疆喀什地区岳普湖县市政大道北侧岳普湖乡9村农贸市场4号楼，成立日期：2024年05月16日，经营范围：自来水生产与供应；饮料生产；建设工程施工；检验检测服务；天然水收集与分配；农产品质量安全检测；河道采砂。普通机械设备安装服务；污水处理及其再生利用；市政设施管理；土地使用权租赁；水资源管理；五金产品零售；智能仪器仪表销售；水污染治理；灌溉服务；水利情报收集服务；水利相关咨询服务；水环境污染防治服务；环保咨询服务；水质污染物监测及检测仪器仪表销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；非常规水源利用技术研发；五金产品批发；特种劳动防护用品销售；建筑用金属配件销售；特种设备销售；工程管理服务；防洪除涝设施管理；租赁服务。

（二）相关人员情况

1.独**，男，汉族，党员，1996年04月19日出生，身份证号：622628********0755，户籍地：甘肃陇南，现住址：岳普湖县水木清华小区，职业：岳普湖县********有限公司安全管理人员。

2.喀*******，男，维吾尔族，1990年7月8日出生，身份证号：653128********1111，现住址：岳普湖县色也克乡1村1组070号，职业：无业，系独**临时雇佣人员。

3.艾******，男，维吾尔族，1986年6月4日出生，身份证号：653101********1614，现住址：岳普湖县文化路社区阿尔祖小区4号楼4单元702室，职业：无业，系独**临时雇佣人员。

4.艾热******，男，维吾尔族，1998年4月1日出生身份证号：653128********1116，现住址：色也克乡2村10组11号，职业：无业，系喀*******日常合作对象。

（三）事故相关单位安全管理情况

岳普湖县********有限公司未建立并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未建立安全生产规章制度和有限空间等危险作业操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未将临时雇工纳入本单位从业人员统一管理。有限空间作业现场管理不到位，安全管理人员独**雇佣临时工未进行安全技术交底；未落实有限空间“先通风、再检测、后作业”的要求对污水处理井进行通风和检测；未配发并监督使用呼吸防护口罩、安全帽、防护服等个体防护用品；未配备并监督使用防坠落防护用品；作业区未设置围挡设备和安全警示标志，现场负责人独**脱岗，未及时发现并制止无关人员进入有限空间作业区。

（四）行业部门监管履职情况

岳普湖县住房和城乡建设局作为行业监管部门，7月17日专题组织物业、岳普湖县********有限公司召开有限空间安全防范工作会议，传达学习了麦盖提“7·17”中毒窒息事故情况，7月18日组织物业、岳普湖县********有限公司开展有限空间安全管理专题培训，7月28日组织物业、岳普湖县********有限公司开展有限空间作业应急演练。经查阅档案资料，岳普湖县住房和城乡建设局未贯彻落实7月18日县委副书记、县长买***同志在全县农业工作会议的加强有限空间安全隐患排查工作以及未将会议中提出“有限空间作业需经监管部门安全生产工作领导同意后方可作业”的部署要求传达到企业一线。

（五）其他情况

1.事故现场位于岳普湖县公园路与育才南路交叉正西方向23米左右的市政污水处理井（县体育馆附近），井深5.5米，为钢筋混凝土结构，井口直径72公分，因污水处理井堵塞，需清理。

2.事故调查组对事故污水处理井内空气中的有毒有害气体进行抽样检测。7月31日11时30分，在距离地表0.5米处测得甲烷浓度58%LEL、一氧化碳浓度38ppm、氧浓度15%VOL。按照《有限空间作业常见有毒气体浓度判定限值》标准，甲烷含量高于25%～30%、一氧化碳含量高于25ppm、氧含量低于20.9%。

3.岳普湖县********有限公司安全管理人员独**通过微信寻找疏通污水处理井工人，喀*******以个人名义与独**口头达成协议（报酬2000元），未提及艾热******参与协议约定。

4.在事故快报时误将岳普湖县岳**政有限公司作为疏通事故发生地污水井的作业主体单位向地区应急管理局进行信息报告，经事故调查事故发生地污水井的作业主体单位为岳普湖县********有限公司。

二、事故发生经过、信息报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

经事故调查组查明，2025年7月29日18：12分岳普湖县********有限公司在市政管网巡查中发现位于岳普湖县公园路与育才南路交叉正西方向23米左右的市政污水处理井在向外溢水。因2025年7月29日岳普湖县********有限公司在外抢修力量不足，于2025年7月30日13时26分许，独**通过岳普湖县微信群发布了寻找疏通污水处理井的消息，正在岳普湖乡1村与艾热******、艾山***一起为农户疏通下水道的喀*******接到了朋友如孜江·图拉丁的电话，得知岳普湖县体育馆附近有污水处理井需要疏通的工作，如孜江·图拉丁将独**的手机号码给了喀*******，随后喀*******联系了独**。

13时48分许，喀*******独自前往被堵塞的污水处理井处（事故发生地）与独**见面，口头协议达成疏通污水处理井报酬2000元，独**现场预付了1000元的工钱。因喀*******没有疏通污水处理井的专用疏通设备，就联系了有专用疏通设备的艾******（水电暖工）一起来疏通污水处理井（事故发生地），并借用了独**的皮卡车到中辉市场把艾******和专用疏通污水井的设备运送到了事故发生地。独**给艾******交代需要戴口罩作业，喀*******又去到中辉市场买了一个10元的口罩（品牌：中胜康3200，高效防颗粒物呼吸器“防尘面具”可换棉），期间在岳普湖乡1村为农户疏通下水道的艾山***来到（事故发生地）向喀*******借用了角磨机。

16时20分许，喀*******与艾******开始进行污水处理井（事故发生地）作业，16时40分左右污水处理井的水流通了，独**给喀*******和艾******2人交代等污水处理井的水流正常流通了才能离开，期间独**去了20米外的另一端污水处理井查看水流情况。

17时10分许，艾热******和艾山***结束了在岳普湖乡1村疏通下水道工作，两人一起赶到事故发生地给喀*******归还角磨机，得知了喀*******和艾******多次操作污水处理井专用疏通设备，专用疏通设备的钻头不能精准的进入污水处理井内被淤泥堵塞的管道中，艾热******便擅自提出自己下污水处理井内把专用疏通设备的钻头放入被淤泥堵塞的管道中的建议，艾热******提出自己下污水处理井的话说了三遍，喀*******、艾******和艾山***都听到了艾热******提出自己下污水处理井的话，但都没有阻止艾热******，随后艾热******戴上了喀*******和艾******事先准备的口罩，一同的工友艾山***提醒艾热******身上需不需要绑个绳子，艾热******说不用绑绳子，随后艾热******用现场的一根绳子（绳子每30公分有一个结），绑在一根铁质实心撬棍上（长1.2米，直径3公分）横搭在污水处理井口，徒手踩着打结的绳子开始往污水处理井底下去，喀*******、艾******和艾山***在井口处操作专用疏通设备。

17时20分许，艾热******在即将到达井底时呼喊“拉我上去”，在井口旁的喀*******、艾******和艾山***等3人拽着绳子往上提，想把艾热******拉上来，在距离井口大约1米左右时艾热******双手松开了绳子掉入了井底污水中，面部朝下呈趴窝姿态。

17时22分许，现场作业人员喀*******和艾******分别拨打了110、119、120等急救报警电话。

（二）事故信息接报及应急救援响应情况

17时28分许，消防救援人员赶到现场开展救援，120救护和公安部门随后赶到现场；

17时30分许，县应急管理局接到消防部门信息报告，于17时37分赶到现场开展现场救援工作，同时电话通知岳普湖县住房和城乡建设局主要负责人；

17时32分许，消防救援人员将艾热******从井底救出；

17时38分许，在采取现场急救后送往县人民医院进行抢救；

17时40分许，县委常委艾***则接到消防部门电话通知第一时间赶赴事故现场了解情况，岳普湖县住房和城乡建设局主要负责人接到应急管理局电话通知赶往县人民医院指导救治伤者事宜；

18时11分许，县应急管理局向地区应急管理局应急指挥中心电话报告并报送信息快报。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。事故发生后，艾热******被120救护车带到县人民医院救治，后经救治无效，于2025年7月30日下午20:10宣布死亡。根据县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因判定为窒息死亡。

2.善后情况。2025年8月28日，岳普湖县********有限公司与死者艾热******家属签订一次性赔偿协议书，双方协商赔偿死者家属共计110万元。(目前已赔付完毕）。

（四）应急救援评估

事故发生后，在岳普湖县委、县人民政府领导下，相关部门整体联动，事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，未引发社会面舆情。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

事故造成1人死亡，艾热******，男，维吾尔族，1998年4月出生，身份证号：653128********1116，户籍地：色也克乡2村10组11号。生前系喀*******日常合作对象。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计110万元。

四、事故原因和事故性质

事故调查组依法调取事故相关书证及物证，对事故现场进行勘查，并对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

艾热******安全意识淡薄，在不了解污水井是否存在有毒有害气体的情况下，违反了有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，未经强制通风，未检测井下有毒气体，未佩戴任何有效防护用品开展下井作业，导致吸入有害气体发生中毒和窒息。经7月30日事故调查组检测在距离地表0.5米处测得甲烷浓度58%LEL、一氧化碳浓度38ppm、氧浓度15%VOL。按照《有限空间作业常见有毒气体浓度判定限值》标准甲烷含量高于⠼/span>25%～30%、一氧化碳含量高于25ppm、氧含量低于20.9%。

（二）间接原因

有限空间作业管理制度落实不到位、教育培训不到位、隐患排查不到位、对作业现场和作业人员失管是导致事故发生的间接原因。

1.有限空间管理制度落实不到位。岳普湖县********有限公司未严格落实相关安全生产责任制度和安全生产管理制度，管理混乱，雇佣临时工开展有限空间作业。

2.安全培训教育不到位。岳普湖县********有限公司对临时雇佣人员及其帮工未开展针对有限空间作业的专项教育培训，导致人员安全意识淡漠，缺少必要的有限空间作业基础常识和防护。

3.安全隐患排查不到位。岳普湖县********有限公司未对照法律法规规定，针对有限空间作业开展有效管理，未及时发现并消除有限空间违章作业等重大事故隐患。开展作业时，现场无专人负责监护，未设置安全警示标识和安全防护设施。

（三）事故性质认定

经事故调查组认定，岳普湖县********有限公司“7·30”一般中毒和窒息亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位及相关单位主要问题

（一）事故发生单位主要问题

岳普湖县********有限公司：未建立并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未建立安全生产规章制度和有限空间等危险作业操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未及时、如实报告生产安全事故，向县住房和城乡建设局报告事故信息。有限空间作业现场管理不到位，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。安全管理人员雇佣无资质的临时工实施有限空间作业，未将临时雇佣工纳入本单位从业人员统一管理；未对临时雇用人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未进行安全技术交底告知其安全风险、操作规程与应急措施；作业现场监管不到位，作业现场未配备气体检测设备、通风装置、救援器材等安全设施；未落实有限空间“先通风、再检测、后作业”的要求对污水处理井进行通风和检测；未配发并监督使用呼吸防具、安全帽、防护服等个体防护用品；未配备并监督使用防坠落防护用品；作业区未设置围挡设备和安全警示标志；疏通污水处理井作业时独**虽已口头告知部分作业要求（需要佩戴口罩），但未对现场进行全过程监护，未及时发现并制止无关人员进入有限空间作业区。

（二）有关部门主要问题

岳普湖县住房和城乡建设局落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全职责有差距，未组织开展有限空间安全隐患排查，同时未将7月18日县委副书记、县长买***同志在全县农业工作领导小组会议中提出“有限空间作业需经部门安全生产工作领导同意后方可作业”的要求传达到企业。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

艾热******，男，维吾尔族，1998年4月出生，身份证号：653128********1116，生前系喀*******日常合作对象，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.张**，女，汉族，党员，作为国有公司职工、岳普湖县********有限公司法定代表人，未严格履行安全生产主要负责人职责，未建立并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未建立安全生产规章制度和有限空间等危险作业操作规程；未建立落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未保证从业人员具备必要的安全生产知识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五、七项之规定，对事故负主要领导责任，建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其给予行政处罚，同时建议移交县纪委监委及其所在党组织进行处理。

2.独**，男，汉族，作为国有公司职工、岳普湖县********有限公司安全管理人员，安全生产职责落实不到位。未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估；未对有限空间作业现场进行监护。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、三、五项之规定，对事故负有管理责任，建议县住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其给予行政处罚，同时建议移交县纪委监委及其所在党组织进行处理。

（三）对公职人员的处分建议

王*，男，汉族，中共党员，岳普湖县住房和城乡建设局党组成员、副局长，作为分管领导落实安全生产责任有差距，未严格贯彻落实县委、县政府关于有限空间安全事故防范措施，对事故发生负有领导责任，建议移交县纪委监委处理。

（四）对事故责任单位的处理建议

岳普湖县********有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未将临时雇佣工纳入本单位从业人员统一管理；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；有限空间作业现场管理不到位，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条、第二十八条、第四十三条、第四十五条之规定，对事故负有主要责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其给予行政处罚。

（五）给予相关政府单位的处理建议

岳普湖县住房和城乡建设局落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全职责不到位，未贯彻落实县委、县政府关于加强有限空间安全管理工作要求。责成岳普湖县住房和城乡建设局向县委、县政府作出深刻的书面检讨。

七、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业主体责任。岳普湖县********有限公司要认真汲取该起事故教训，举一反三，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，加强有限空间作业现场管理。

（二）加强现场巡查及安全管理。岳普湖县********有限公司要建立健全现场安全巡查制度，明确巡查人员、巡查时间、巡查内容和巡查标准。巡查人员要认真履行职责，对生产作业现场进行全面细致的检查。加大作业过程中管理，严格落实“先通风、再检测、后作业”的原则，安排专人进行现场监护，监护人员必须具备应急救援能力和相关知识，严禁擅自离岗。

（三）规范事故信息报告流程。岳普湖县********有限公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》要求建立健全生产安全事故信息报告制度，按照事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，于1小时内向县应急管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告的要求，明确事故报送责任人，规范事故报告流程，坚决扭转通过消防、公安等部门传递信息的势头。

（四）严格落实部门责任。岳普湖县住房和城乡建设局要深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的法定要求，扎实开展安全生产隐患排查整治，对检查中发现的企业存在的安全生产违法行为，要依法予以严肃查处，绝不姑息迁就。